【訪問看護】Q&Aで解説！ターミナルケア加算/療養費とは【2024年度改定対応】

これらは、人生の最終段階（ターミナル期）にある利用者に対し、質の高い終末期ケア（ターミナルケア）を提供し、ご自宅など住み慣れた場所での看取りを支える訪問看護ステーションの体制と実践を評価するための制度です。主な目的は、利用者の尊厳ある最期の支援、家族へのケアと支援、在宅等での看取りの促進、そして質の高いケア提供体制の整備促進と評価です。在宅での看取りを推進・奨励するという政策的方向性を示しています。

原則として、要介護または要支援の認定を受けている利用者の訪問看護については、介護保険が優先して適用されます。ただし、例外規定も存在するため、個々のケースで正確な判断が必要です。

両制度の主な違いは以下の通りです。詳細は後続のQ&Aで説明します。

要介護認定を受けている方でも、以下のような場合には医療保険が適用され、「訪問看護ターミナルケア療養費」の対象となり得ます。

• 厚生労働大臣が定める特定の疾病等（がん末期、ALS、パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺等）、多発性硬化症、重症筋無力症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー症、多系統萎縮症、後天性免疫不全症候群、頸髄損傷、人工呼吸器使用中など、別表第七に記載の疾病）に該当する場合。
• 病状の急性増悪などにより、主治医から一時的に頻回な訪問看護が必要と判断され「特別訪問看護指示書」が交付された期間。 これらの適用判断は主治医の診断や指示に基づくため、ステーションと主治医との明確な連携と情報共有が不可欠です。

医療保険を用いて訪問看護を受けていた利用者のうち、以下の場合に該当する方です。

• 在宅で死亡した方。
• 特別養護老人ホーム等の特定の施設で死亡した方。
• 要介護認定者でも医療保険適用となるケースの方。

利用者の死亡日および死亡日前14日以内（計15日間）に、「訪問看護基本療養費」「精神科訪問看護基本療養費」「退院支援指導加算」のいずれかを合計して2回以上算定している必要があります。退院支援指導加算を算定した日も1回として数えられます。これは、訪問した日数ではなく、基本療養費等が算定される訪問（請求可能なサービス提供）が2回以上必要であることを意味します。

療養費は2種類あり、状況によって異なります。

• 療養費1 （25,000円）
  • 在宅で死亡した場合（ターミナルケア後24時間以内に在宅以外で死亡した場合を含む）。
  • 特別養護老人ホーム等で死亡し、かつその施設が「看取り介護加算等」を算定していない場合。
• 療養費2 （10,000円）
  • 特別養護老人ホーム等で死亡し（ターミナルケア後24時間以内に当該施設以外で死亡した場合を含む）、かつその施設が「看取り介護加算等」を算定している場合。 このため、ステーションは請求にあたり、連携する施設の看取り介護加算等の算定状況を確認する必要があります。

医療保険の「加算」は通常、訪問日（基本療養費算定日）に上乗せしますが、ターミナルケアの評価は死亡に関連するため、死亡月に必ずしも基本療養費の算定があるとは限りません。このような場合でも評価を可能にするため、基本療養費とは独立して算定できる「療養費」という形がとられています。

• 体制: 介護保険と同様に、利用者の意思決定を尊重した計画作成と同意、多職種連携、適切な記録が必要です。また、支援体制（連絡先、緊急時の注意点等）を事前に利用者・家族に説明していることも要件です。
• 事前の届出: ターミナルケア療養費（療養費1または2）自体の算定には、原則として事前の届出は不要です。ただし、ステーションの体制全体を評価する「機能強化型訪問看護管理療養費」などを算定する場合は、別途、管轄の地方厚生（支）局への届出が必要です。

厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等に基づいた対応が、両制度の算定において根幹となる要件です。単に医学的な判断だけでなく、利用者本人の意思を基本として、家族等とも十分に話し合い、医師を含む多職種が連携して方針を決定していくプロセスが重視されます。このプロセス（いつ、誰と、何を話し合い、どう意向を確認し、ケアに反映したか）を具体的に記録に残すことが極めて重要です。

算定の根拠として、以下の内容を訪問看護記録書などに具体的に記録することが非常に重要です。

• 身体症状の変化と看護（バイタル、疼痛、呼吸状態、食事、排泄などとケア内容・効果）。
• 精神的状態の変化とケア（不安、悲嘆、意思などと傾聴、支援、グリーフケア内容）。
• 意向把握と対応の経過（ガイドラインに基づく話し合い、意向確認、計画への反映プロセス）。
• 多職種連携の状況（医師への報告・相談、ケアマネとの情報共有、カンファレンス内容）。
• 提供した具体的ケア（医療処置、清潔ケア、家族指導など）。
• 死亡場所・時刻 （医療保険の場合、特に重要）。
• 関連する日付（終末期診断日、計画作成日、同意日など）。

適切な記録は、報酬請求の根拠となるだけでなく、質の高いケア提供において多岐にわたる重要な役割を果たします。具体的には、①算定根拠の証明（請求の客観的な証拠となる）、②ケアの質の証明・向上、③情報共有と連携促進、④法的保護、⑤ケアの継続性確保、といった目的があります。

はい、算定可能です。ターミナルケアを行っていた利用者が、状態悪化などで医療機関等へ搬送され、最後の訪問看護提供（または搬送）から24時間以内に在宅以外の場所で死亡した場合でも、ターミナルケア加算（介護保険）・ターミナルケア療養費（医療保険）は算定できます。これは、在宅でのケア提供努力が、最終的な死亡場所によらず評価されるためのルール（通称「24時間ルール」）です。

この場合、ターミナルケア加算・療養費は、最後に訪問看護を提供した際の保険制度に基づいて算定されます。ただし、算定するためには、介護保険と医療保険の両方の期間を通算して、それぞれの制度で定められた訪問日数・回数要件（介護保険:原則2日以上、医療保険:原則2回以上）を満たしている必要があります。このため、保険切替時は両期間の訪問実績を正確に把握し、通算して要件を満たすか確認する管理が必要です。

原則として、一人の利用者に対してターミナルケア加算・療養費を算定できるのは、一か所の訪問看護ステーションのみです。これは二重払いを防ぐためのルールであり、関係するステーション間での事前の調整（合議）が不可欠です。

主な変更点は以下の通りです。

• 介護保険ターミナルケア加算の引き上げ: 月2,000単位から月2,500単位へ引き上げられ、医療保険との評価の整合性が図られました。
• 遠隔死亡診断補助加算の新設: 特定条件下で看護師がICTを用いて医師の死亡診断を補助した場合に評価する加算が新設されました（介護:150単位、医療:1,500円）。
• 退院支援との連携強化: 医療保険の医師の在宅ターミナルケア加算要件に退院時共同指導が加わるなど、退院時から看取りへの連携が重視される傾向にあります。

ターミナルケア加算・療養費は、他の加算と組み合わせて算定されることが多く、互いに関連しています。

• 緊急時訪問看護加算/24時間対応体制加算: ターミナル期の急変に対応する体制を評価し、介護保険ターミナルケア加算の前提条件ともなります。
• 特別管理加算: ターミナル期に多い特別な医療管理が必要な状態を評価します。
• 看護体制強化加算: 年間のターミナルケア加算の算定実績（算定者数）が算定要件の一つであり、ターミナルケアへの積極的な取り組みがステーション全体の評価に繋がります。
• 退院時共同指導加算/退院支援指導加算: 退院時から在宅看取りへの連携を評価し、医療保険ではターミナルケア療養費の算定回数要件に含まれます。
• ターミナルケアマネジメント加算 （ケアマネジャー算定）: 訪問看護師からの情報提供がケアマネジャーの算定に不可欠です。

報酬改定や制度運用に関する解釈や細かなルールは、厚生労働省から発出される事務連絡やQ&Aで示されます。これらは、厚生労働省のウェブサイトや、関連団体が発信する「介護保険最新情報」などで確認することができます。常に最新の情報を確認し、適切な運用に努めることが重要です。